Rehabilitación cognitiva en el tratamiento de las adicciones

La adicción se define, en el momento actual, como una condición en la cual la conducta, que puede ir dirigida a la búsqueda del placer o a la reducción del malestar, se manifiesta en un patrón que cumple dos condiciones: un fallo recurrente en los mecanismos de control conductual y una continuación de la conducta a pesar de consecuencias negativas de gran magnitud. Recientemente se ha propuesto un modelo neuropsicológico unificado de la adicción como alteración de los sistemas de toma de decisiones. En este momento contamos con amplia evidencia de que el abuso o la dependencia de sustancias están asociados con cambios neuroanatómicos que se relacionan con deterioro cognitivo de magnitud variable.

La evaluación neuropsicológica de personas con conductas adictivas es una práctica cada vez más generalizada, y de ella se deriva la necesidad de desarrollar acciones encaminadas a la rehabilitación de las funciones dañadas. Desde el National Institute of Drug Abuse se han hecho llamamientos para investigar la aplicación de programas de rehabilitación cognitiva capaces de mejorar la eficacia de los programas de tratamiento

El  cognitive remediation se define como ‘un proceso de enseñanza que se dirige a las áreas de funcionamiento neuropsicológico involucradas en el aprendizaje y el funcionamiento básico cotidiano’, que tiene como objetivos específicos ‘reforzar las capacidades cognitivas deterioradas y enseñar estrategias de compensación’, entre las cuales enumera ‘atención y concentración, memoria, planificación, monitorización del comportamiento y hacer ajustes basados en la retroalimentación’. Alternativamente, define cognitive retraining como ‘una estrategia terapéutica encaminada a mejorar o restaurar las habilidades personales en áreas que requieren atención, recuerdo, organización, razonamiento y comprensión, resolución de problemas, toma de decisiones y habilidades cognitivas de alto nivel’.

En esta medida, el entrenamiento cognitivo supondría un aspecto estratégico de la rehabilitación cognitiva, que sería el concepto más global que abarcaría el conjunto de intervenciones: el entrenamiento tendría como diana las funciones alteradas y la rehabilitación cognitiva sería el conjunto de acciones encaminadas a favorecer un adecuado funcionamiento en actividades de la vida diaria. En el momento actual, la terapia de rehabilitación cognitiva (TRC) se define como un programa sistemático y teóricamente sustentado de entrenamiento en actividades didácticas, experienciales, procedimentales y psicosociales, desarrolladas para restaurar la adaptación cognitivamente afectada, incluyendo déficits en participación, autoconciencia y autodeterminación.

Como estrategia terapéutica, la TRC se enmarca en lo que se ha denominado nueva generación de terapias, en la cual el objetivo no es necesariamente la remisión de los síntomas, sino la modificación de los mecanismos neuropsicológicos que los producen.

Loa  principios son básicamente los siguientes:

– Debe prestarse especial atención al conocimiento de la personalidad y el estilo de vida de la persona con anterioridad al momento en que se produjo el problema (p. ej., adicción), porque ello permitirá maximizar el impacto de la intervención, en la medida en que se tengan en cuenta los deseos y necesidades de cada paciente.

– Hay que conocer la naturaleza y extensión de los déficits o alteraciones del funcionamiento cerebral

con el fin de diseñar una intervención realista y apropiada.

– Se debe efectuar un trazado realista de la intervención rehabilitadora acorde a la naturaleza de

los déficits.

– Es especialmente necesario prestar atención a los problemas en el desenvolvimiento cotidiano real,

a sus puntos fuertes y débiles y a las dificultades experimentadas por cada paciente en las actividades

de la vida diaria.

– Hay que tener en consideración los problemas cognitivos, pero también los emocionales, psicosociales

y comportamentales.

Las estrategias de rehabilitación obtendrán mejores resultados si se negocian con el paciente y su familia.

Uno de los modelos de aplicación de la TRC presenta un considerable interés para la práctica con adictos. Se trata del Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Remediation (NEAR) El cual se basa en:

- Proporcionar una experiencia de aprendizaje positivo para todos y cada uno de los pacientes.

- Promover el aprendizaje de habilidades que favorezcan la independencia.

– Promover una actitud positiva hacia el aprendizaje.

– Mejorar aquellas funciones neuropsicológicas (cognitivas) que se han identificado como suficientemente alteradas y pueden obstaculizar la consecución de logros.

– Promover el conocimiento sobre el estilo de aprendizaje, los puntos fuertes y débiles.

– Promover un sentido de competencia y confianza sobre la propia capacidad para adquirir las habilidades.

– Promover conocimiento sobre los elementos contextuales que pueden afectar el funcionamiento cognitivo.

– Promover un funcionamiento cognitivo óptimo en diferentes contextos sociales.

Otros modelos de indudable interés para la práctica clínica provienen de la terapia ocupacional, disciplina específicamente dirigida a optimizar el funcionamiento de las personas en las actividades de la vida diaria. Mientras que el foco de la intervención neuropsicológica apunta a las funciones afectadas en el deterioro del funcionamiento, la terapia ocupacional se centra directa y específicamente en el desempeño en contextos reales, de acuerdo con la realidad de cada paciente.

Diversos modelos han ido perfilando las actividades de rehabilitación cognitiva desde la perspectiva ocupacional hasta llegar a las propuestas más recientes, como el modelo funcional de rehabilitación cognitiva que enfatiza los componentes funcionales de la ocupación en distintos contextos naturales con objeto de capacitar a los pacientes con deterioro cognitivo para desempeñar adecuadamente sus papeles.

Mientras el enfoque neurocognitivo requiere encuadres clínicos, el enfoque funcional de la terapia ocupacional puede llevarse a cabo en encuadres naturalistas, lo que incluye el propio hogar del paciente. Ambos enfoques se han mostrado útiles, complementarios y principalmente indicados para pacientes con determinadas características.

En CarpeDiem disponemos de propuestas teóricas para la aplicación de TRC funcional en el tratamiento de las adicciones. Vemos al paciente como un todo, focalizándonos en su entorno y problema particular, no solo como un paciente que necesita un tratamiento, si no como una persona que está teniendo un problema que afecta su vida en todos los sentidos.