La
adicción se define, en el momento actual, como una condición en la cual la
conducta, que puede ir dirigida a la búsqueda del placer o a la reducción del
malestar, se manifiesta en un patrón que cumple dos condiciones: un fallo
recurrente en los mecanismos de control conductual y una continuación de la
conducta a pesar de consecuencias negativas de gran magnitud. Recientemente se
ha propuesto un modelo neuropsicológico unificado de la adicción como alteración de los sistemas de toma de
decisiones. En este momento contamos con amplia evidencia de que el abuso o
la dependencia de sustancias están asociados con cambios neuroanatómicos que se
relacionan con deterioro cognitivo de magnitud variable.
La
evaluación neuropsicológica de personas con conductas adictivas es una práctica
cada vez más generalizada, y de ella se deriva la necesidad de desarrollar
acciones encaminadas a la rehabilitación de las funciones dañadas. Desde el National Institute of Drug Abuse se han
hecho llamamientos para investigar la aplicación de programas de rehabilitación
cognitiva capaces de mejorar la eficacia de los programas de tratamiento
El
cognitive remediation se define como
‘un proceso de enseñanza que se dirige a las áreas de funcionamiento
neuropsicológico involucradas en el aprendizaje y el funcionamiento básico
cotidiano’, que tiene como objetivos específicos ‘reforzar las capacidades cognitivas deterioradas y enseñar estrategias
de compensación’, entre las cuales enumera ‘atención y concentración, memoria, planificación, monitorización del
comportamiento y hacer ajustes basados en la retroalimentación’.
Alternativamente, define cognitive retraining como ‘una estrategia terapéutica encaminada a mejorar
o restaurar las habilidades personales en áreas que requieren atención,
recuerdo, organización, razonamiento y comprensión, resolución de problemas, toma
de decisiones y habilidades cognitivas de alto nivel’.
En
esta medida, el entrenamiento cognitivo supondría un aspecto estratégico de la
rehabilitación cognitiva, que sería el concepto más global que abarcaría el
conjunto de intervenciones: el entrenamiento tendría como diana las funciones
alteradas y la rehabilitación cognitiva sería el conjunto de acciones
encaminadas a favorecer un adecuado funcionamiento en actividades de la vida
diaria. En el momento actual, la terapia
de rehabilitación cognitiva (TRC) se define como un programa sistemático y
teóricamente sustentado de entrenamiento en actividades didácticas,
experienciales, procedimentales y psicosociales, desarrolladas para restaurar
la adaptación cognitivamente afectada, incluyendo déficits en participación, autoconciencia
y autodeterminación.
Como
estrategia terapéutica, la TRC se enmarca en lo que se ha denominado nueva
generación de terapias, en la cual el objetivo
no es necesariamente la remisión de los síntomas, sino la modificación de los
mecanismos neuropsicológicos que los producen.
Loa principios son básicamente los siguientes:
–
Debe prestarse especial atención al conocimiento de la personalidad y el estilo
de vida de la persona con anterioridad al momento en que se produjo el problema
(p. ej., adicción), porque ello permitirá maximizar el impacto de la
intervención, en la medida en que se tengan en cuenta los deseos y necesidades
de cada paciente.
–
Hay que conocer la naturaleza y extensión de los déficits o alteraciones del
funcionamiento cerebral
con
el fin de diseñar una intervención realista y apropiada.
–
Se debe efectuar un trazado realista de la intervención rehabilitadora acorde a
la naturaleza de
los
déficits.
–
Es especialmente necesario prestar atención a los problemas en el
desenvolvimiento cotidiano real,
a
sus puntos fuertes y débiles y a las dificultades experimentadas por cada
paciente en las actividades
de
la vida diaria.
–
Hay que tener en consideración los problemas cognitivos, pero también los
emocionales, psicosociales
y
comportamentales.
Las estrategias de rehabilitación
obtendrán mejores resultados si se negocian con el paciente y su familia.
Uno
de los modelos de aplicación de la TRC presenta un considerable interés para la
práctica con adictos. Se trata del Neuropsychological Educational Approach
to Cognitive Remediation (NEAR) El cual se basa en:
-
Proporcionar una experiencia de aprendizaje positivo para todos y cada uno de
los pacientes.
-
Promover el aprendizaje de habilidades que favorezcan la independencia.
–
Promover una actitud positiva hacia el aprendizaje.
–
Mejorar aquellas funciones neuropsicológicas (cognitivas) que se han
identificado como suficientemente alteradas y pueden obstaculizar la
consecución de logros.
–
Promover el conocimiento sobre el estilo de aprendizaje, los puntos fuertes y
débiles.
–
Promover un sentido de competencia y confianza sobre la propia capacidad para
adquirir las habilidades.
–
Promover conocimiento sobre los elementos contextuales que pueden afectar el
funcionamiento cognitivo.
–
Promover un funcionamiento cognitivo óptimo en diferentes contextos sociales.
Otros
modelos de indudable interés para la práctica clínica provienen de la terapia ocupacional, disciplina específicamente
dirigida a optimizar el funcionamiento de las personas en las actividades de la
vida diaria. Mientras que el foco de la intervención neuropsicológica apunta a
las funciones afectadas en el deterioro del funcionamiento, la terapia ocupacional se centra directa y
específicamente en el desempeño en contextos reales, de acuerdo con la realidad
de cada paciente.
Diversos
modelos han ido perfilando las actividades de rehabilitación cognitiva desde la
perspectiva ocupacional hasta llegar a las propuestas más recientes, como el modelo
funcional de rehabilitación cognitiva que enfatiza los componentes funcionales
de la ocupación en distintos contextos naturales con objeto de capacitar a los
pacientes con deterioro cognitivo para desempeñar adecuadamente sus papeles.
Mientras
el enfoque neurocognitivo requiere encuadres clínicos, el enfoque funcional de
la terapia ocupacional puede llevarse a cabo en encuadres naturalistas, lo que
incluye el propio hogar del paciente. Ambos enfoques se han mostrado útiles, complementarios
y principalmente indicados para pacientes con determinadas características.
En
CarpeDiem disponemos de propuestas teóricas para la aplicación de TRC funcional
en el tratamiento de las adicciones. Vemos al paciente como un todo,
focalizándonos en su entorno y problema particular, no solo como un paciente
que necesita un tratamiento, si no como una persona que está teniendo un
problema que afecta su vida en todos los sentidos.
